「현대오일뱅크 사랑의 난방유」 지원사업 추천서(개인)

기 관 명						대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)						홈페이지
담당자 성명						설립연월일		년 월 일
E-mail (신청기관)						전화번호 (신청기관)
주 소		(우 : 12345)
기관 주요 사업	구분	① 노인복지 ② 영유아/아동복지 ③ 장애인복지 ④ 노숙인복지 ⑤ 지역복지 ⑥ 정신보건 ⑦ 여성복지 ⑧ 가족복지 ⑨ 청소년복지 ⑩ 다문화지원 ⑪ 북한/해외지원 ⑫ 기타( )
	내용
지원 대상자 일반 사항		성 명					생년월일
		주 소		(연락 가능한 전화: )
가구 유형		□ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 조손가정 □ 독거가정 □ 미혼모가정 □ 위기구호대상자 □ 기타( )
가족 사항		관 계	성 명		생년월일			관 계	성 명	생년월일
주거 사항		□ 자가 ( 만원) □ 전세 (보증금: 만원) □ 월세 (보증금: 만원, 월임대료 원) □ 무상 거주(소유자관계 : ) □ 임대아파트/임대주택(보증금: 만원, 월 원)
경제 사항		□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 저소득층(중위소득 60% 이내)
가정 환경 증빙자료		1) 수급권자, 차상위계층 : 해당 증명서 1부. 2) 중위소득(60%이내) : 건강보험료 납입증명서 1부. 3) 위기구호대상자 : 붙임 자료 1부.(시·군·구사회복지협의회를 통한 대상자만 해당)
난방정보 (중복체크가능)		‧ 바닥난방 (□유류, □가스, □전기, □기타, □없음) ‧ 난방기구 (□유류, □가스, □전기, □기타, □없음) ‧ 온수 (□유류, □가스, □전기, □기타, □없음)
신청사유		* 대상자 특징 및 난방현황에 대해 300자 이내로 기술해 주세요
위의 기록이 틀림없음을 확인하며, 위와 같이 지원 대상자를 추천합니다. 2018년 월 일 추천 기관명 ____________________ (직 인) 담당자 성명 ____________________ (인) 한국사회복지협의회장 귀하

위기구호대상자 확인서

성 명		생년월일(성별)	00년 0월 0일 (남/여)
주 소
연 락 처

상기 대상자는 공공지원서비스(긴급복지지원-동절기 연료비 지원)를 받지 않고, 난방유 지원이 필요한 위기구호대상이 틀림없음을 확인하여 드립니다.

2018년    월    일

기관 담당자 : 000 (서명)	주민센터 담당자 : 000 (서명)
확인 기관명 : 000사회복지협의회 (직인)	확인 기관명 : 000주민센터 (직인)

한국사회복지협의회장 귀하

※ 위 확인서는 읍⋅면⋅동 주민센터 또는 시⋅군⋅구청 발급을 원칙으로 합니다.

“현대오일뱅크 사랑의 난방유 지원사업”개인정보 수집·이용 동의서

한국사회복지협의회는 현대오일뱅크 사랑의 난방유 지원 및 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
지원대상자일반사항(성명, 생년월일, 주소, 전화번호), 가구유형, 가족사항(관계, 성명, 생년월일), 주거사항, 경제사항, 난방정보, 신청사유	현대오일뱅크 사랑의 난방유 지원 대상자 선정 및 서비스 제공	해당 지원과 서비스 완료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우현대오일뱅크 사랑의 난방유 지원 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공 받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공 목적	제공항목	보유기간
현대오일뱅크, 한국사회 복지협의회	연1회	정보주체 동의	현대오일뱅크 사랑의 난방유 지원 대상자 선정 및 서비스 제공	지원대상자일반사항(성명, 생년월일, 주소, 전화번호), 가구유형, 가족사항(관계, 성명, 성년월일), 주거사항, 경제사항, 난방정보, 신청사유	해당 지원과 서비스 완료 후 5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 현대오일뱅크 사랑의 난방유 지원 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

년       월       일

성 명 :              (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중