※단체접수인 경우 접수인원만큼의 개인정보 수집·활용 동의서가 요구됩니다.(5명 접수시 5장)

【 개인정보 수집 ․ 활용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	소속, 성명, 연락처(휴대전화), 이메일주소l
개인정보의 수집 및 이용목적	- 국제학술문화제 참가신청 접수 및 안내 - 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등
개인정보의 보유 및 이용기간	- 국립공주병원은 수집된 고객의 개인정보를 국제학술문화제 안내 등을 위해서만 사용하며 국제학술문화제 이후는 보유 개인정보를 삭제하고 있습니다.(국제학술문화제 종료 후 수집된 개인정보는 7일 이내 삭제 조치) - 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있지만, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 국제학술문화제 참가신청을 할 수 없습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서]

본인은 미성년자의 법정대리인으로 국립공주병원 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2014 년       월       일

이름 :  O O O

국립공주병원 귀하

2014 국립공주병원 정신건강 국제학술문화제 참가신청서

기관명		OOOOO														신청일			2014 년					월		일
워크숍		6월 20일(금)									6월 21일(토)				평점 신청	공주 한옥마을 숙박 신청	백제문화 투어		성별		휴대전화	이메일주소
		오전 Session1			오후 Session2						오전 Session3
참석자 성 명		WS 1	WS 2	WS 3	WS 4	WS 5	WS 6		WS 7		WS 8	WS 9		WS 10			6/20	6/21	남	여
																	➊	➋
참석자(대표)			✔			✔						✔			1	✔	✔			✔	010-	bks0720@korea.kr
○○○(일반)		✔					✔				✔				-
○○○(일반)
입급자명(명)	OOO(3명)				입금예정일			5/		입금액

학술대회 워크숍	평점인정	공주한옥마을 숙박 신청	백제문화투어
▪ WS 1. 자살예방사업의 평가와 정책 ▪ WS 2. 전래놀이와 만다라를 활용한 정신간호 ▪ WS 3. Glocalism과 정신건강 ▪ WS 4. 조울병의 이해와 관리 ▪ WS 5. 중독과 자기조절 : 마음챙김의 역할 ▪ WS 6. 예술과 정신건강 서로 마주보기 ▪ WS 7. 영유아 정신건강 ▪ WS 8. 다시, 새롭게 치료공동체를 논하다 ▪ WS 9. 병원과 지역사회의 통합적 주간재활프로그램, 어떻게 하는 것인가? ▪ WS 10. 소비자 중심 직업재활 프로그램의 현재와 미래	1. 정신보건(수련)사회복지사 3점 2. 정신보건(수련)임상심리사 9시간 30분 3. 정신보건간호수련생 8시간 4. 공무원 학술활동 8시간 ※ 2일 연속 참가자에 한하여 인정하며 부분인정이 불가함을 미리 알려드립니다. ※ 신청서‘평점신청’란에 필요한 평점의 번호를 기입하시면 됩니다. (확인증 관련 필수)	▪ 단체숙박, 7∼10인 / 1실 ▪ 1인당 15,000원 ▪ [필수] 신청 후 유선을 통해 담당자에게 신청 가능 여부와 입금 방법에 대해 안내 받으시기 바랍니다. ▪ 접수마감 후 환불 불가 ▪ 마감 시 공주시 타 숙박시설을 이용해주세요. (안내문-숙박시설안내 참고) ▪ 담당자 : 백신우(041-850-5968)	▪ 선착순 마감 ▪ 이용료 : 무료 ▪ Tour1, 2 각 40명 사전접수 ▪ 6월 20일(금) 오후 ▪ 6월 21일(토) 오전 ▪ 워크숍과 동시 진행 - Tour1 : Session1 - Tour2 : Session2