하나금융나눔재단

『장애인거주시설 생활환경 개선 지원사업』지원 신청서

운영 법인	법 인 명						대 표 자
	법인형태	□ 사회복지법인 □ 사단법인 □ 재단법인 □학교법인 □종교법인 □ 의료법인 □ 기타법인( )
	주 소	( - )
	고유번호 (사업자등록번호)						법인등록번호
	설립년월일	년 월 일					총 운영기간		년 월
시설 현황	시설명						시설장명
	구 분	□ 장애유형별 거주시설 □ 중증장애인 거주시설 □ 장애영유아 거주시설 □ 장애인단기 거주시설 □ 장애인공동생활가정
	주 소	( - )
	고유번호 (사업자등록번호)						설립년월일		년 월 일
	신고일자						총 운영기간		년 월
	대표전화						이메일
	직원현황	총 명 (시설장 명, 생활복지사 명, 기타 명
	생활인원	총 명 (경증 명, 중증 명)
	성 별	남 명, 여 명					실비이용자		명
	경제상황별	수급자	명	차상위		명		일 반	명	기 타	명
	시설소유 형태	□ 자가 □전세 □월세 □ 무상임대 □ 기타( )
예산 현황	2018년 총 예산액	총 계			원
		보 조 금			원
		후 원 금			원
		자 부 담			원
		기타(이월금)			원
☑아래의 내용에 동의합니다 . 1. 안내문을 충분히 숙지했으며, 작성내용이 사실과 다를 경우 지원받은 차량 등을 반환하겠습니다. 2. 사업 수행에 성실하게 참여하며, 사무국의 조정사항 및 진행에 적극 협조하겠습니다. 3. 신청 이후 변동사항이 있을 경우 즉각 사무국에 안내하겠습니다. ※ 신청서에 기재된 운영자가 변경될 경우 신청이 원천 무효되거나 선정이 직권 취소됩니다.
위와 같이 「장애인거주시설 지원사업」에 신청합니다. 2018년 월 일 신청시설 : (직인) 한국사회복지협의회 귀중
※ 첨부서류 (우편등기접수-첨부서류가 사무국에 도착해야 신청접수가 완료됩니다.) 1. (공통)사업 참여 신청서 1부, 운영법인 섭립 허가증·시설신고증·사업자등록증 각1부, 화재보험 및 안전관련 보험 서류 2. (차량지원) 보유차량 등록증 각1부, 보유차량 내·외관 및 주행계기판 사진 3. (시설보수) 시설 도면도 1부, 거주시설이 임대인 경우 임대차 계약서, 임대인 확인서 각1부

신청구분	□ 차량 □ 시설 개․보수

하나금융나눔재단『장애인시설 생활환경 개선 지원사업』신청 세부내용

□ 차량지원 신청

차량 지원 필요성	운영측면	* 지리적으로 필요한 이유(5줄 이내로 핵심만)
	위치측면	* 운영상 필요한 이유(5줄 이내로 핵심만)
차량 보유여부		□ 보유( 대) □ 없음
현재보유차량		차종 (탑승정원)	차량번호	연식	주행거리	취득연도 및 방법 (후원처)		사용용도	소유구분
		※ 현재 보유 하고 있는 모든 차량 기입 (운영법인 보유차량 등 현재 시설에서 실제 운영하는 차량 모두 기재) ※ 차종별 기재, 연식은 구입 년이 아닌 해당차량 연식기재 ※ 취득방법이 외부후원인 경우는 후원 받은 연도 및 공동모금회 등 후원기관 기재 ※ 소유구분은 차량등록증 상 등록된 소유주 기재(시설, 시설장, 법인) ※ 차량 보유에 관한 차량등록증 사본 필히 첨부(기재된 모든 차량에 한함) ※ 시설장 소유의 개인차량을 활용할 경우 기재, 직원 및 가족차량 제외
차량일지 작성여부		□ 차량일지 작성 □ 차량일지 미작성
차고지 마련 방안		* 차고지 또는 예정지 정보기입 - 건물 내부 주차장, 공용주차장 등 - 차고지 CCTV 설치 여부 기입					* 차고지 또는 예정 공간 사진
기타사항		* 기타 사무국에 전달하고자 하는 내용(3줄 이내)

관련사진	○ 보유차량 사진 * 차량 내․외부 및 주행계기판 사진(jpg파일 글자처럼 취급 후 삽입)
	○ 신청 시설 사진 * 건물 내․외부 및 전경 등

하나금융나눔재단『장애인시설 생활환경 개선 지원사업』신청 세부내용

□ 시설 개보수 신청

시설건축현황	건축물 소유 형태		□ 자가 □전세 □월세 □ 무상임대 □ 기타( )		전세/월세 보증금			□ 전세 보증금 만원/ 월세 만원
	건축물 유형		□ 상가 □ 아파트 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( )		시설층수			지상 층 / 지하 층
	시설 전용면적		㎡		준공년도			년
	건축·설비 노후정도			□ 양호 □ 보통 □ 열악 □ 매우열악
	개·보수 지원 경험			□ 지원받지 않음 □ 지원받음(시기 : 년, 지원처 : , 지원내용 : )
개 보 수 필 요 성	공간적 측면	* 공간적으로 필요한 이유(5줄 이내로 핵심만)
	환경 측면	* 장애인 생활환경에 필요한 이유(5줄 이내로 핵심만)
개·보수 요청 부분		□ 벽지·장판 보수 □ 출입문·창호 보수 □ 욕실·화장실 □ 주방시설 정비 □ 난간·소방안전시설 설치 등 □ 단열시공 □ 조명시설 교체 □ 기타( ) * 해당 요청 부분 √체크 해주세요
		사유 및 요청사항				현황사진
개·보수 요청 부분		□ 벽지·장판 보수 □ 출입문·창호 보수 □ 욕실·화장실·주방시설 정비 □ 조명시설 교체 □ 옥상외벽 방수공사 □ 난간·소방안전시설 설치 등 □ 기타( ) * 해당 요청 부분 √체크 해주세요
		사유 및 요청사항				현황사진
시설 사진		○ 신청 시설 사진 * 건물 내․외부 및 전경 등
추정소요예산 산출내역		개보수 내용				산출근거			금액
		총 금액
예산조달 계획		신청금액				비율	자부담		비율
참고사항		* 총 신청금액 1,000만원 미만으로 신청 가능 * 전문가 자문 후 기재