저소득가정 아동 수학교육지원 프로젝트

‘한마음수학멘토스쿨’ 참여신청서

신청기관

기관이름

대표자이름

고유번호

(사업자등록번호)

※ 미신고시설의 경우

대표자 주민번호기입

설립년월일

주   소

E-mail

전화번호

Homepage

팩스번호

운영법인

또는

단체정보
(母법인)

단 체 명

소재지 (주소)

고유번호/사업자등록

설립년도

웹사이트 / 홈페이지

운영주체 성격

□ 사회복지법인

□ 사단법인

□ 종교법인

□ 학교법인

□ 재단법인

□ 국가지방자치단체

□ 임의단체

□ 개인 (신고)

□ 기타 (법인)

□ 기타 (단체)

□ 기타 (개인)

사업

기본

정보

담당자명

직위

담당자직통전화

핸드폰

담당자 E-mail

담당자경력

년      개월

수학관련

프로그램 수행경험

□있다   □없다

‘있다’에 표시한

기관만 작성

사업명:

수행기간:

대학생자원봉사자

연계 프로그램 수행경험

□있다   □없다

‘있다’에 표시한

기관만 작성

사업명:

수행기간:

현재 기관 내 활동 중인 대학생자원봉사자 유무

□있다   □없다

‘있다’에 표시한

기관만 작성

대학생자원봉사자 역할:

인근 대학교 존재 유무

(편도로 한 시간 이내)

□있다   □없다

‘있다’에 표시한

기관만 작성

인근 대학교 개수:         개

위와 같이 EY한영 ‘한마음수학멘토스쿨’에 참여 신청하며 첨부서류는 사실과 같음을 확인합니다.

2018년    월    일

신청단체명                       (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀하

첨부순서

① 공문 1부(담당자명, E-mail, 연락처, 팩스번호 기재)

---------------------

1부

② 사업참여신청서

---------------------

1부

③ 법인 허가(인가)증 또는 단체 등록증 사본

---------------------

1부

※ 소정양식에 맞춰 작성하여 이메일 제출하고 제출된 서류는 되돌려 드리지 않습니다.

문의사항  아이들과미래재단 한마음수학멘토스쿨 담당자 (☎02-843-8481)/  Fax : 02.843.8482

서류접수  이메일접수 ami0601@naver.com

□ 단체명 :

□ 주요사업/경력  ※주요사업을 작성하시고,  특성화사업이 있을 경우 기입 부탁드립니다.

-

-

-

-

-

-

-

□ 연간예산

세입

세출

구분

2018년(결산)

2019년(예산)

구분

2018(결산)

2019년(예산)

계

계

정부보조금

인건비

법인보조금

운영관리비

기타 후원금

프로그램비

사업수입

재산조성비

기타수입

예비비

□ 외부지원현황(정부, 기타민간으로부터 지원받은 모든 사업)

(단위 : 원)

년 도

지원사업명

지원금액

정부 및 민간지원기관

2017

2018

※ 수학 관련 프로그램과 관련하여 6개월이상 지속적으로 지원받은 사업은 필히 기재합니다.

사회복지법인 아이들과미래에서 지원받은 사업 또한 필히 기재합니다.

□ 직원 :     명

◦ 직원현황  ※ 직위, 인원현황을 중심으로 현황표로 작성합니다.

□ 조직

◦ 조직구성

※ 작성예시

대표/회장

운영위원회

사무국장

□ 서비스 대상 분류  ※ 해당되는 대상구분에 모두 기재해 주시기 바랍니다.

하루 평균이용 아동 수:       명

학년구분

미취학

명

초등학생

명

중학생

명

고등학생

명

기타

명

경제상황

수급자

명

차상위

명

저소득

명

일반

명

기타

명

□ 기관 운영시간 현황

평일

시부터      시까지

주   일 운영(월요일 ~ 토요일 기간 중)

방학중

시부터      시까지

주   일 운영(월요일 ~ 토요일 기간 중)

토요일

시부터      시까지

□ 놀토 운영        □ 매주 운영

□ 신청기관 약도 (주변의 큰 도로, 지하철역을 중심으로)

□ 연계가능 대학교 현황 및 대중교통 이용방법

※ 기관과 대학교 이동시 이용할 대중교통 및 소요시간 기록

ex) OO대학교에서 기관까지 오는 버스(111, 222, 333번) 소요시간: 40분/

OO대학교에서 기관까지 지하철 이용 2호선 봉천역 소요시간: 20분 등

□ 프로그램 진행 교실 사진

□ 사업개요

신청기관이

위치한 지역 특성

신청기관이용

아동들의 특성

사업 필요성

서비스 대상

및 인원수

3학년:           명/    4학년:           명

프로그램 진행

희망요일 및 시간

요일        시    ~     시

※ 수업은 주 1회 약 1시간 30분, 총 24회 진행됩니다.

※ 프로그램 진행 요일/시간은 대학생자원봉사자와의 일정 조율이 가능해야 합니다.

□ 세부사업 계획

구분

목적 및 목표

실행내용

희망

진행시기

※ 문화체험활동은 대학생 멘토, 참여아동과 함께 대학생 멘토의 주도로 진행됩니다.

□ 추진사업 담당인력 구성

담당자이름

직위

역          할

관련분야 경력

모금회사업

진행여부

□ 프로그램 참여아동 명단

순번

이름

성별

학교

학년

경제상황

추천이유

1

2

3

4

5

6

※ 본 사업은 2019년 기준 3~4학년 중 5~6명의 아동만 참여 가능합니다.

※ 참여아동은 사업기간(6개월)동안 변경되지 않을 아동으로 추천바랍니다.

□ 참여아동 자기소개서 ※ 반드시 멘티 참여신청을 원하는 아동 본인이 자필로 작성 바랍니다.

이름

성별

학교 / 학년

(2019년 기준)

소속 기관명

자기소개

(성격, 장점, 특성 등 자신을 잘 표현해서)

본인의 학습계획

(수학의 어려운 점은 무엇이며, 어떤 방법으로 학습하고 싶은지)

본인의

꿈 & 진로(장래희망)는 무엇이며, 관련해서 실천하고 있는 부분이 있다면?

한마음수학멘토스쿨에 꼭 참여하고 싶은 이유

서식3

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

사회복지법인 아이들과미래재단은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 아이들과미래재단의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

아이들과미래재단 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 아이들과미래재단의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 아이들과미래재단이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이

본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 아이들과미래재단

나. 개인정보수집이용목적: 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명, 기관명, 주소 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 아이들과미래재단이 정한 보존기간 동안

2. 본인은 아이들과미래재단이 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여

가. 개인정보를 제공받는 자 : 아이들과미래재단의 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보     처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 아이들과미래재단 지원사업의 업무처리, 심사

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 아이들과미래재단이 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를  , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 아이들과미래재단이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2018  년      월      일

기관담당자             (인)

사회복지법인 아이들과미래재단  귀하

신청서 작성요령

1. 신청서

◦ 신청기관 명칭은 공식명칭 기재

◦ 대표자는 실명으로 기재 : 예명, 필명 등은 불가

- 공동대표의 경우 전원 기재하고, 실무자 연락처 등은 정확하게 기재

◦ 고유번호(사업자등록번호)

- 세무서에 신고하여 부여받은 등록번호를 기입합니다.

- 신청기관이 미신고시설이어서 고유번호증이 없을 경우 대표자 주민등록번호를

기입합니다.

◦ 2018도(결산) 세입/세출과 2019년도(예산) 세입/세출을 작성 ※2018년 11월 기준

- 세입 중 사업수입은 이용자로부터 징수한 이용료, 금융 및 이자수입, 부동산을 통한 수입 등 귀 기관에 직․간접적으로 수입이 되었던 비용을 말함

- 세출 중 재산조성비는 부동산 구입 등 기타 재산으로 귀속될 수 있는 예산임

◦ 신청자에는 신청기관명을 기재하고 법인(단체)직인 날인

2. 기관현황

◦ 주요사업/경력은 신청기관의 주요사업과 특성화 사업경력을 기입합니다.

◦ 외부지원현황은 최근 3년 정부, 민간으로부터 지원받은 사업을 작성합니다.

- 학습지원 및 대학생 멘토와 관련하여 지원받은 사업은 필히 기재합니다.

◦ 직원현황은 직위, 인원현황을 중심으로 현황표로 작성합니다.

◦ 주변의 큰 건물을 중심으로 알아보기 쉽도록 약도를 첨부하고 찾아가는 방법을

기술합니다.

◦ 사업이 실시될 지역아동센터 내부교실을 촬영하여 첨부합니다.

- 용량이 큰 경우 파일이 깨져 보일 수 있습니다.(230KB이하 첨부)

* 신청기관용 1부만 작성